twitters for the day

14:09 土曜日この時間の「連休で僕休むからよろしく」っていう紹介が本当にきつい。ベッド持たない人達は休めるんだろうけれど、こっちはベッドと責任と、時間外の労働と、全部持ち出し *Tw*
14:12 午前中にきて、点滴ぶち込んで、汚い CT 撮って、「あとよろしく」で紹介。見る価値もない画像診断と、点滴の代金と、開業の先生がたはそこから対価を得て、自分達病院側は、時間外の技師さんの呼び出し代金と、病棟のパニックぶん持ち出し *Tw*
14:13 むこうでやられた治療ぶんは、患者さん持ち出し、引継ぎ要素なし。この状態でもなお、彼らはそれを「正統な経済活動」なんて胸張れるんだろうか ? *Tw*
14:14 彼らがムダ金拾ってやろうなんて下衆な心出さなければ、患者さんはもっと早くに病院に来て、やられることは結局一緒なんだけれど、少なくとも病院側の持ち出し分と、開業医側への支払いは発生しなかった *Tw*
14:15 たしかに業界に落ちてくるお金の総和は減って、それが現場を苦しめてるけれど、医療者側にはそれでもなお、今までが「無駄」の山から対価を得て、今もなお、必要なお金を死に金に変えることで経済活動を行う人達がたくさんいて、今も増えてる *Tw*
14:16 開業した人達は、自分のページで「開業医滅ぼしたら大変なことに…」なんて予言する。滅べよとか思う。 *Tw*
14:18 開業医が病院の防波堤になってるなんて議論は、実質間違ってると思う。彼らはそもそも病院に来なくていい人から対価を稼いで、病院側が本当に防いで欲しい、口うるさくて病院のリソースを根こそぎ奪う人達を、そのまんま病院に投げてくるから *Tw*
14:35 自己完結した論理をひっくり返すやりかたを、時々考える。インフラただのり論議みたいなやりかたが、一つの解決策には見える *Tw*
14:37 自分はたとえば、開業したベテランの先生がたともう一度一緒に、ドロドロの病棟で遊べればそれで満足。だから開業した人達がその状態でいられないよう、いろいろ考えて、文章を書く *Tw*
14:38 基本的には、援用する資料は自分の体験ばっかりだし、あくまでも「自分がこうなりたい」が目標で、健康とか正義とかどうでもいいから、そのとおり「どうでもいい」とかよく書く *Tw*
14:38 自分のために書いて、自分の体験と考えかたを、さらに自分の方向に向けて発信してるから、世間から見ると、歪んだ医者が何かギャーギャーわめいてるようにしか見えない、はず *Tw*
14:40 それを使って、たとえば「勤務医も開業医を憎んでる」とか、別の正義に自分の文章を援用したりするのは、その人の責任とセンスの問題。自己完結した文章というのは、あくまでも単なる道具。ハンドルネームのとおり、単なるツール。 *Tw*
14:41 包丁が人刺し殺しても、一応包丁のせいではないように、自己完結論理で自覚的に回してる文章は、たぶん外からそれを攻めるのが難しいはず。怪しい健康食品売ってる人とか、デイトレーダー（ ? ）の最近よくインタビューに答えてる人とか、何となく同じやりかた *Tw*
14:51 世の中で漠然と「ずるい」なんて感想持たれるお仕事してる人達は、たぶんみんな、こんな自己完結論理で自らを正当化しようとする。それを崩すには、恐らくは土台ごと裏返さないと、その人達が意識的に、あるいは無意識的に乗っかっている、そこら利益を得ている何かを探さないといけない *Tw*
16:07 @JeanAlesi 今日も当直。。同業の人がだんだん増えてきましたね。
16:10 看護婦さんは、これから 3 年ぐらい経つと、現場が泥沼化すると思う。医師だっていろいろだけれど、看護の世界は、その「いろいろ度」の幅が本当に極端 *Tw*
16:12 大学の看護学科は、どこも短大扱いから大学扱いにシフトして、 4 年生の看護大学になったところが増えた。偏差値が無茶苦茶に上がって、大学生然とした人が増えた *Tw*
16:12 その一方で看護婦さんというのは、どういうわけだか元ヤンキーみたいな人が案外多くて、そういう人に限って、現場では異様に仕事ができたりする。荒事の多い業界だし。 *Tw*
16:13 昔ながらの看護学校とか、準看護学校は、途中リタイアする人がすごく多い。 3 年制で、下手すると 2 割ぐらいの人が卒業で着なくて、脱落する。大学は、さすがにそんなことはないけれど *Tw*
16:15 みんな卒業したら、一応同じ看護師免許を持って働く。注射とかおむつ交換とか、やることはみんな一緒。看護研究とか、大学の人達は一生懸命やるけれど、同じ看護師さんですらあれ読まないのは、昔から同じ *Tw*
16:18 看護師さんがいないいないと大騒ぎだけれど、実際問題、資格の大変さのわりに、得られる対価が少ない要素はきっとあって、大学出て一般病院に入った人は、たぶん自分が持ってる技量と、現場で求められる技量とのギャップにがっかりする気がする *Tw*
16:23 病院は、何言われても結局のところ、医師の動作を通じることでしか、対価が払われない。どんなに充実した看護体制引いた施設でも、医師がいなくなれば、施設ごと潰れてしまう *Tw*
16:26 福祉の分野も、看護の分野も、免許仕事であるにもかかわらず、その免許自体からお金を生む機会が、極端に制限されている。免許資格の実装ミスだと思う。 *Tw*
16:28 @Dreikurs 和訳の本は、簡単な概念論書いた後はパワーポイントファイルそのまんま並べてて、なんだか手抜きっぽいつくりでしたね。。 *Tw*
16:31 JATEC のやりかたもまた、医師の名人芸要素を排除しきれてない印象。画像診断エコーぐらいだから、医師がこんなことやった、という証拠が残らないのが、個人的には突込みどころ *Tw*
16:31 もちろん医学的には全く間違いでないし、あまつさえ、外傷で不安定な人を CT に通すのは犯罪だったりするんだけれど、今のガイドラインは患者さんを守ることに特化していて、現場守る視点がない *Tw*
16:33 現場守る視点がないやりかたは、結局のところ、現場が 100% スペックどおりに動くことを想定している時点で、サバイバビリティに欠けたやりかたに思える。パイロットが凄腕なら、装甲版いらないだろ、的な *Tw*
16:48 アメリカの警察は、まずは自らを守る手段を確保してからでないと、犯人に接近してはいけないルールになっている。本当の鉄火場で、理性的に行動するために *Tw*
16:52 ガイドラインが現場で拒否されるのは、要するに「命令どおりに動いてもらうけれど、失敗したときの結果は自己責任で」みたいな考えかたが透けてるからだと思う *Tw*
16:59 武器と防具は、本来不可分のもの。剣道の達人は盾使わなくても防御ができるし、左手一本しか使えないのに、構えた大盾駆使して相手を殴り倒す侍女が大活躍する小説を、最近読んだ *Tw*
17:00 ガイドラインは本来、現場を守る働きをもつし、トラブルから逃れられない現場だからこそ、ガイドラインが求められるはず。自らを守ってくれる盾としての。
17:07 @Dreikurs 昔マニュアル書いてたとき、いろんな教科書照らし合わせると、みんな英語の教科書を勝手翻訳してアレンジしてたり。自分の意見を開陳するのにリスクを伴う土壌では、「面白い」教科書書きにくいのかも *Tw*
17:14 こんなところまで第二次世界大戦。負けたんだから、勝ったほうのやりかた学べばいいだけなのに。 *Tw*
17:16 ガンダムとか大和に勝たせちゃいけなかったんだと思う。全人類の期待を一身に背負ったプロトタイプに、性能が劣る侵略者の量産兵器が雲霞のごとくに群がって、部品足りなくなって、故障直らなくて人類滅亡するのが物語的に正しいはず *Tw*
17:17 @REVI 頭が戦争脳になってるときに「ハンバーガー」とか聞くと、ハンバーガーヒルしか思い浮かばなかったり *Tw*
17:46 @p_shirokuma 治安維持活動とか対ゲリラ戦争を仕掛けるときには、殺しあいやるとき以上に人が必要なのがセオリーなんだとか、何かで読んだ。戦っても絶対に勝てないということを、相手に心から理解してもらうために *Tw*
17:49 @medtoolz 駄目。医療を市場で回そうと思ったら、もう駄目な医者が失業するぐらいたくさんの医師がいないと、患者さん側に選択の余地がなくて、市場が発生しないと思う *Tw*
17:50 @hmori アメリカでも日本でも、市場原理で回すには、医療の供給が圧倒的に少なすぎる気が。戦後の日本みたいに、圧倒的に足りないものを分配するには、配給制度みたいなの考えないと難しいような *Tw*
17:51 はだしのゲンのあの時代、完全自由競争ルール持ち込んだら、みんな飢え死にしたと思う *Tw*
17:56 @hmori 個人的には、ガイドラインどおりの振る舞いしかやらない保険医者がいて、それ以上を求めたり、あるいは「診断名」を購入したい人は、別途自費診療なんてやりかたが正解に近いような *Tw*
17:57 無能排除のルールを実装するのは、たぶんどの業界でも難しくて、特に「成果」が確率論的に変化する我々の業界は、難度が高そう。 *Tw*
18:05 昔はたとえば、北里の救急なんか全科総出演で診察臓器奪いあって、骨医者だの味噌医者 ( 脳外 ) だの、メジャー科が主だった臓器に名乗りをあげて、形成外科の先生なんか「爪でも診てろ」なんて言われてたらしい *Tw*
18:06 今ではもちろん昔語りの幻で、搬送無茶苦茶増えたのに現場回んなくて、すごく大変らしい。あれだけいた人達がどこにいったんだか、やっぱりそれでも不思議。「あの頃」知ってるだけに、未だに今の状況が信じられない *Tw*
18:07 あれこれ偉そうなこと書いたところで、自分もしょせんは中の人。系の内部からは、本当のところは見えて来ない。自分の体験として、ある時期救急外来には人があふれてて、今は誰もいない。 *Tw*
19:56 リスク回避のお話は、ずっと前から考えてる。最初はもちろん、技術がゴールに見えて、技術持ってる人達が次々撃たれるの見て、大事なのはむしろ交渉なんだと思った *Tw*
19:57 交渉のお話をあれこれ調べて、それでもやっぱり、本当に怖い人達は、そもそも交渉ルールの外側にいるんだと分かった。だから交渉の技術をいくら磨いたところで、救急外来に立ってたら、いつか倒される *Tw*
19:58 結局問題なのは、自分が脳を持っていて、それ使って何か判断を行ってる部分こそが問題なんだと、何となく気がついた。臨床のプロセスから判断を外すやりかたを考えてた *Tw*
19:59 結局のところ、全ての仕事を「患者さんの声」駆動型に持っていく以外に、防衛の万能手段を作ることはできないのだと思う。マクドナルドの接客マニュアルにしても、現場を「無脳化」するやりかたは、同時にその人の脳を、責任から保護する役割を持つ *Tw*
20:01 防衛手段としてのマニュアル医療を、やっぱり現場の偉い人達は、もっと真剣に考えるべきなんだと思う。現場から人間要素を極力外してく一方で、人間それ自身は、自らもまたルールを外側から眺める場所に立つ *Tw*
20:04 誰にでも分かるようなマニュアルを作って、できればそれを、誰の目にも止まる場所に公開しておくのがたぶん正解。「あなたの訴えを持って病院に行くと、こんなことをされて、○万円請求されますが、いいですか ? 」みたいな。同意取らなくても、情報のアクセス手段を実装するだけできっと違 ...
20:05 「それ以上」を求める医師、患者共必ずいるはずで、そうした人達は、お互いの同意の元に、医療行為を取引すればいいのだと思う。マニュアルは、しょせん文章でしかないのだから *Tw*
20:07 証拠に基づいた医療とか、今ある診療ガイドラインなんかは、まだまだ「責め」に特化してる分、踏み込み足りない印象。マクドナルドの笑顔は、あれはお客に向けてるのと同時に、店員自らを守ってる。「マニュアルに笑えと書いてあるから笑いました」なんて *Tw*
20:24 主訴というものそれ自体が、患者さん側の要件定義なんだと思う。「全ておまかせ」をやると、もちろんそれによりコストは莫大になるし、その人が欲しい結論にたどり着くまでの時間は遠ざかる *Tw*
20:25 だからこそ「判断放棄型」の医療というのは、自分の身体に対して自覚的な人が得をして、無自覚な人が損をする構造が実装できる *Tw*
20:26 極端な話、症状を喋った瞬間に「いくらかかります」という切り替えしすら、状況によっては可能になる。それは医学的に正しいことではないかもしれないけれど、あらゆる人に対して門戸を開いた組織のたどり着く先ではあると思う *Tw*
20:28 @hmori アジャイルという考えかたは近いのかも。エクストリームプログラミングとの区別がついていないかもしれないけれど *Tw*
20:31 マニュアル全公開すれば、もちろん医療機関を意のままに動かしたり、あまつさえ「医師に自殺の手伝いさせるハック」なんてものすら可能なんだろうけれど、それでいいんだと思う。責任が「患者さんの声」に収斂するのなら *Tw*
20:39 学会がそんなマニュアル作成放棄するんだとしたら、やっぱり民間企業の台頭が、そんなもの要請するんだろう。人件費馬鹿高い医者酔っ払いに刺されて失ったら元も子もないからこそ、守るためのマニュアル墨守させるはず *Tw*
20:39 あるいはそこに企業が絡むと、めんどい人は公立機関におっかぶせるような、相手のインフラにただ乗りする思想がそこに忍び込むかもしれないけれど *Tw*
20:41 医療の企業化という流れがもしあるんだとして、そんな観点から、個人的には歓迎だったり *Tw*