Fri, Jan 20 - medtoolzの日記

16:12 いろんなものが改善されて、エラー確率が下がっていくと、お手突き当たりの責任はそれに逆比例して重くなる。これはもうどうしようもない。結果として判断のコストが跳ね上がって、判断できない人が増えていく
16:13 高騰した判断コストは、どれだけ鍛えた専門家であっても、いつか支払うことが不可能になる。専門家になるためにだって莫大なコストが必要で、判断を間違えれば積んだものが吹き飛ぶ。勉強する前に簡単に見えた何かが、勉強すると難しくなることはよくある
16:14 物事を改良していくほどに、結局人間のコストで業界が詰む。あらゆる場所でこれはあるのだと思う
16:14 @ERnanchan 産科や小児科もそうですし、救急もそのうち。。 [in reply to ERnanchan]
16:15 判断コストを乗り越える一つのやりかたはチェーカーで、後ろから銃を突きつけ「お前の責任だ。判断しろ」とやる。これは相手が絶対に逃げられないことが前提。で、今誰もが流動化して、これやられそうな場所からいなくなる
16:16 埼玉県で小児救急を守る人がいなくなった、というニュースがあったけれど、「そこから逃げられない人」で、なおかつ「専門知識を持った人」で探していくと、最後はたぶん、その地域で開業している小児科医が、半ば強制的に救急を担わされることになるのだと思う。
16:17 どれだけお金積んでも、判断コストがそれ以上なら、人は来ない。あの場から人がいなくなったのは、そういう場所だからなのだろうし。で、それでもそこから立ち去れない人はといえば、その場所に莫大なコストをすでに投じている人で
16:18 最後はたぶん、「ここで仕事を続けるのなら、基幹病院の夜間救急を肩代わりして下さい。それが無理ならこれだけの金銭負担をして下さい」みたいなものが、地域の行政機関から「お願い」されるんじゃないかと思う。もう他に、そこには手がないわけだから
16:20 それをやったら、もうその地域には二度と開業する人がいなくなるかもだけれど、今開業している人がそこからいなくなる、あと15年ぐらいは暫定的に何とかなる。政治家の人が15年先をみることなんてないだろうから、これが「上手い手」に見える瞬間が来るんじゃないかと思う
16:22 やっぱりこう、「機械にやらせろ」が日本の解答に思える。AEDは、あれは「医師が判断しなくても動作する」からこそ、救命率を上げることができた。飲み屋さんのレジが自販機みたいになって、あれで誰でもレジが使えるようになった。「信用できる人」の価値が、相対的に下がったとも
16:25 「一目見れば分かること」を、たとえばCTスキャンに複雑な採血検査で診断するのは、とても愚かなことに思える。ところが「一目のコストと責任」が莫大になった昨今、そろそろこのあたりは逆転する
16:26 @chirin2 地域レベルで、「その人が刺されると連鎖的に飛ぶ」という場面で、あとはどうなるかですかね。。 [in reply to chirin2]
16:26 @motoyuki 「動員」って、一度しかできないことだけれど、行政に火がついてるところは、きっと考えてますよね。。 [in reply to motoyuki]
16:29 「夜中の頭痛は全例CT」あるいは「うちではCTが撮れないから頭痛の診療はできません」は、10年前なら笑い話だったけれど、もうすぐこれが当たり前になる。判断のコストって、ラチェットついてて絶対後戻りしないから
16:30 「防衛的な医療」って、口にするのは簡単だけれど、じゃあ「何やってもいいから、防衛してごらん」と水向けて、それができる人はほとんどいない。防衛的な医療の方法論がないものだから、防衛すなわち「断ること」になる。このあたり偉い人が方針示すべきだと思う
16:33 医療って公務員的な側面が強いけれど、それでも患者さん診ないと絶対に収益上がらない。断ったり回したり、という問題は、あれは方法論の不在による影響も大きいような気がする
16:34 @michy_tm ほぼルーチンにMRI撮影して、見てびっくりすることって珍しくないですもんね。。 [in reply to michy_tm]
16:37 機関銃の時代になって、将軍はそれでも、「戦争を決するのは命知らずの歩兵による銃剣突撃だ」という考えかたを曲げない。で、弾幕の中安全地帯から突撃を指示されて、兵士は死にたくなかったら、「私は無能で動けません」なんてやるしかない
16:38 将軍が現場の無能をなじり、現場はますます無能になり、敵の弾幕は途切れることなく、前線は崩れ、司令部のそばにまで機関銃の弾幕が襲いかかって、将軍はようやく穴を掘る。将軍が穴に潜るの見て、兵士も塹壕掘って、戦線はようやく踏みとどまる。これからそうなる
16:41 機関銃の昔、それでも軍隊には騎兵隊があって、軍隊の華とはやされ、「歩兵はだらしない」なんて、彼らも鼻が高くて、でも機関銃を前に、騎兵隊はついに動かなかった。的になるのがあまりにもあからさまで。でも歩兵は屍の山を作って、騎兵隊は生き延びた
16:42 過渡期にあって、「強い歩兵」を目指した先に未来はなくて、将軍目指すか、騎兵になれば生き残る。救急外来閉じて、そこからどこに向かえばいいのか。
17:15 大昔、「手術の適応を決定するのは、CTではなく外科医の手だ」と教えてくれた先生が、基幹病院で研修して戻ってみれば、「CT切った？」に変わってた。「あの人は汚れちまった」なんてみんな笑って、その人は今でも救急守って、当時の仲間はみんな現場離れた。
17:15 RT @motoyuki: 「CTがメンテナンス中だったので」という話が出ているけれど、日本で救急をまともにやろうという病院なら、そろそろCTを2台以上設置していてどちらか一方は常時稼働にすることを義務づけるべきじゃないかな（半分まじ