ネットワーク化した病院の未来

##救急外来のつらさの変化
救急外来の当直空け、朝の5時ごろに煮詰まったコーヒーを飲む頃には
白衣が血まみれだったのは今は昔。

地域の大病院に勤めるということは、その地域に住んでいる人たちの生き死にに対して、
無限責任を負うというのに等しいことだった。仕事はきついし、重症疾患を
見逃せば一人死ぬ。医者も死ぬ。結構つらい。

それでも昔は、気合で何とかなった。今は無理だ。

町の平均年齢というものはどんどん上がる。以前は60台、70台で元気に
していた人たちも、10年もすればそろそろ寝たきりになる人が出てくる。

寝たきり老人は、寝てはいるけれど医学的には健康だ。
それでも、医療は不要でも介護は必須。ねたきりになった人が一人出れば、
それから数年間は地域のベッドが一つは埋まる。

介護施設のベッドは高い。数も少ない。行き場のない患者は、救急車で押し寄せる。

人口10万人程度の地域で、急性期病院のベッド数はせいぜい1500床(下手するともっと少ない)。
全員受けていたら、地域の医療が止まる。

大学だけは何とか難を逃れているけれど、今の救急医に求められる資質の多くは、
交渉能力だ。入院を希望している老人を、いかに言いくるめて家に戻すか。
叩けばいくらでもほこりが出る高齢者。言いくるめるこっちだって不安だ。

気合と体力で何とかなったのは昔の救急。入院を希望する家族からは叩かれ、
入院を受けるはめになった病棟医からは罵られ。今の救急外来は、自分のプライドとの戦いだ。

##転院先はどこだ?
病院という場所は、入院から退院まで、患者さんが同じペースで動いてくれないと渋滞する。

急性期の患者の流れは活発だ。良くなる人は良くなるし、悪くなる人は悪くなる。
入院期間は医学的に決まる。ベッド数は少ないし、患者はどんどん入ってくる。
良くなった人は一般病棟へ転出する。この過程は比較的スムーズだ。

病気が慢性期に入ると、流れはだんだんと遅くなる。流れが澱んでみたり、渦をまいて逆行
してみたり。素直に流れて、リハビリ施設や慢性期病院に入れる人は少数だ。

"慢性期"と呼ばれる患者の幅は広い。病期的には、入院してから数週間もすれば、
その患者は慢性期に入る。転院先を探しはじめないと、次の人が入って来れない。
病気の進行なんて
人それぞれだ。｢慢性期に入った患者｣というのは、単に筋トレ待ちの人から、
気管切開されて呼吸器のついている人まで、すごい幅がある。

慢性期の病院の適応というのは機械的に決められる。
急性期病院では、入院期間が延びれば
どんどん儲けが少なくなる。どこかで患者に出てもらわないと、病院が潰れる。

慢性期の病院のベッドは、いつも奪い合いだ。入院期間が長いから、ベッドはなかなか空かない。
希少価値のある病院だから、慢性期病院には患者を選択する余地がある。

誰だって良くなる人を診たいし、汚い仕事は避けたい。元気な人は、経営的にも効率がいい。

慢性期の病院は、入院患者を選ぶ。歩ける患者、食事や排泄の世話のいらない人はすぐに入院できる。
一方、動けない人、意識の悪い人、急変の可能性のある人というのは、いつまで経っても取ってもらえない。

｢美味しくない｣患者の転院が成功するのかどうかは、病院のソーシャルワーカーの腕が全てだ。

優秀なソーシャルワーカーの人は、取引がうまい。｢美味しい｣患者さんを複数紹介した施設には、
代わりに重症な人も引き取ってもらう。どこにもいく当てがない患者さんには、県外の
聞いたこともないような病院にまで連絡して、なんとか話をまとめる。

あまり重症な患者さんばかり紹介すれば、その施設は2度と患者を引き取らない。
かといって、｢本当のこと｣ばかり言っていては、やはり交渉は成立しない。
ソーシャルワーカーはばたばた辞める。非常にきつい仕事だ。優秀な人には
仕事が殺到して、その人もまた潰れる。

##リアルタイムのベッド情報は渋滞を解消するか?
1. その地域全域の医師にタグを付け、専門分野、入院患者を診るキャパシティーといった情報を検索可能にする。
2. 同じく、その地域の入院可能なベッドの数、医師の受け持ち患者数をやはりリスト化して、検索可能にする。
3. 転院先に困ったソーシャルワーカー、あるいは救急が依頼の医師は、その情報を利用して患者の流れを決める。

病院間のネットワーク化をある程度進めれば、こうした情報を共有するのは比較的簡単に出来ると思う。

それでもこれだけでは問題は解決しない。こうしたシステムが実用化したとしても、
たぶんほとんど機能しない。病院ごと、あるいは医師ごとの文化の壁というものが存在するからだ。

出身医局、研修病院、勤務先の病院。医師の、あるいは医局の文化というものは、
施設が変わればぜんぜん違う。
医局の関連病院ならば、まだこうした文化の違いは少ないかもしれない。それでも、
今度は病院内の他科との文化の差が壁になる。

ガイドライン**。**エビデンスに基づいた診療**。そんなものは、友達の少ない、

いじめられっ子だった医者が
一発逆転をかけて叫んでいるたわごとにすぎない。

あんなものを心から信じている医師などいやしない。ガイドラインは参考程度、あるいは
それをせせら笑えるぐらいに勉強して、自分の文化に基づいた診療をするのが日本の医師だ。

科が同じでも文化の違う相手からどう思われるか。医者という人種は基本的にプライドが高いから、
｢**相手からどう見られるか**｣というのは人生の最重要課題だ。

完璧な治療というものは存在しない。価値観は常に変化する。自分のやった治療が本当に正しいのか。
医師は、他の医師との距離の中にしか、その正しさを確認できない。

病院同士、医師同士のネットワーク化を本当に押し進めるならば、治療のマニュアル化、
コンポーネント化の問題は避けて通ることが出来ない。

##治療のコンポーネント化のもたらす将来
治療ガイドラインなどクソ喰らえだ。治療は日々進化する。
どんなにお偉い先生方が｢正しい｣ガイドラインを発表しようと、ツッコミどころは満載だ。
本当に正しい治療などほとんど分かっていない現在、反論材料などは
論文からいくらでも引っ張れる。

治療のコンポーネント化を進めるためには、治療の中身をいじくる方法ではうまくいかない。
ガイドラインで決定すべきなのは2つ。