状況の変化と生存の知恵
##大学の救急外来はヒマだった
久しぶりの正月救急当直。今年は忙しかった。
忙しかったことが、逆に意外だった。
大学病院で、救急外来を熱心にやっているところは少ない。
大きすぎる組織。専門分化した医局。莫大な予算規模や、｢大学｣という看板。こうしたものは、
救急外来という隙間産業の正立を難しくしている。
大学が救急に熱心で無い一方で、大きな市中病院では、今はどこでも救急をやっている。
自分達が研修医の頃、救急を24時間やっているのは一部の民間病院のみ。
救急隊の無線を聞いていて(合法)、｢○○市民病院、搬送拒否｣の司令の声が聞こえると、
必ず自分達の病院へと搬送依頼がくる。よくみんなで怒ってた。
いつのまにか情勢は変わった。議会に文句が来たからなのか、いまは公立病院が救急をとる。
関東や東北、上越地方、いろいろな場所に飛ばされたけれど、今は民間病院以上に公立病院は
救急を受ける。
民間病院と、公立の市中病院。最後に残ったのは大学で、ここが救急をやらなくても
今までは間に合っていた。
大学の前を救急車が素通りするのは当たり前の風景。もちろんかかりつけの人は受けるけれど、
もともとのかかりつけの人自体がそんなに多くないから、救急当直は一人で十分だった。
正月も同様。のはずだった。
今年は忙しかった。もちろん、自分の星回りの悪さもあったのだろうけど、重症の人がけっこう入る。
日勤帯で救急車6台というのは、民間病院の救急からみると笑っちゃうような低レベルの数字だけれど、
大学としては例年以上の多さだ。
何故いまさら大学?
疑問に思って、救急車の隊長さんにお話を聞いてみると、答えは簡単だった。
救急を担っていたはずのシステムが、もはや以前ほどには機能しなくなってきたからだ。
##家族制度の崩壊と大病院の目詰まり
日赤などのいわゆる救急病院。当県でも救急医療の主役の一つだ。立派なセンターを持っていて、
患者を断ることもめったに無かった。
すごいな、いつまで続くかな、と思っていたら、やはりここに来て息切れが始まったらしい。
救急病院を疲れさせるのは、何といっても行き場の無い高齢の患者さんだ。
朝の4時に｢風邪薬をくれ｣といって歩いてくる人の相手は、もちろん疲れる。
でもこれは何とかなる。こうした人の相手のしかたというのも救急の仕事で
覚えなくてはならないことの一つだし、沸いてくる
｢怒り｣の感情のセーブのしかた、自分との折り合いのつけかたを学べる人が、
この業界で生き残っていける。
問題なのは、行き場の無い高齢者の救急搬送依頼だ。
>｢87才男性。身より無し。2週間前から食事がとれないとの通報です。｣
こういう人、依頼をするほうも受けるほうも、本当に疲れる。
受けないと多分死ぬ。受けても駄目なケースも多いけど。
ところが、受けてしまうとベッドがなくなる。
こういう人が1回入院すると、
入院期間は1ヶ月ではきかない。高齢の人は、1回入院してしまうとまず自活は不可能だ。
遠縁の人を見つけて、何とか自宅に引き取ってくれるようにお願いしたところで、
いい返事など返ってくるわけが無い。
｢家族｣のあるべき姿なんて、とっくに壊れて久しい。その人に患者さんを受けてもらった
ところで、もはや何の見返りも期待できないことは、自分達だって分かってる。
急性期病院での1ヶ月の入院期間。やることは、食事の世話と下の世話だけ。
リハビリができる人はまだよくて、たいていは無理。リハビリテーションの専門病院と
いうところはあるのだけれど、そういう施設は若者の社会復帰の方が専門だ。高齢者の
リハビリも可能だけれど、リハの需要に対して供給はあまりにも少ない。
救急外来という場所は、一種の濾過装置として機能する場所だ。
>軽症の人は、その場で返す。重症の人だけを濾過して、各々の専門科に渡す。
少しだけ経過観察が必要な人のために、最小限のベッドを持つ。
専門家的にはそんなに｢重症｣ではないのに、総合的にはとても家には返せない人など、
最初から想定外だ。
病院が救急外来を本格的に始めると、この｢フィルター｣が大体2年で目詰まりする。
こんな話を隊長さんとしていたら、｢**うちの県、もろにそういう状態です…**｣
という返事が返ってきた。
過疎地域で無く、むしろ大きな市の中心部、県の一番古い地域では、住民の3割近くが
独居老人という地区があるらしい。民生委員とか、救急隊とか、地域にかかわる人達は
本当にヤバいと思っているのだが、なんの対処の方法も思いつかないとか。
##雇用の流動化と中規模病院の崩壊
北の半分では、また違った状況が進行している。
うちの県の南の半分には、大きな救急病院がいくつかある。
産科と小児科は減っているけれど、他の科の救急については、まだまだ持ちこたえている。
一方、県の北半分は、従来は200床規模の病院が5つぐらいあって、各々が得意分野の救急を
分担して、急患に対応していた。
いずれにしても急患に対する｢守り｣というのはあるていどできていて、本丸たる大学病院に
患者さんが搬送されてくる機会というのは決して多くなることは無かった。
最近は、｢北｣にすんでいる患者さんがいきなり大学にくることが増えた。
今回の当直もしかり。救急車で片道50分なんてザラ。大学にくるまでに、今までなら入院を
受けてた病院は4つぐらいあったのに。
県内の北側の病院は、いつのまにか救急を受けなくなった。人が足らず、病院を回せないからだ。
人が1人抜けるダメージは、規模の小さな病院ほど大きい。
｢北の守り｣をやっていたような中小規模の公立病院に人を出していたのは、大学病院だった。
将来的に大学で働いたり、あるいは大きな病院で働く前には、こうした中小規模の病院での
｢方向｣というのは避けて通れなかった。それが原則だったし、みんなそんなもんだと思ってた。
この2年間のローテーション研修と、それに伴う医師の流動化というのは、
こうした原則を根本から崩してしまった。
大体大学に入局する医師の数自体が圧倒的に減った。下級生の動きというのは、
上級生の動きにも少なからぬ影響を与える。
>｢俺ら、もっと自由でいいんだ｣
こんな意識を持った上級医はけっこう多いんじゃないかと思う。実際に多くの医師が、
忙しい現場からいなくなった。今バイトに行かせてもらっている中規模病院には、
そうした人たちが何人かいる。まだまだ現役、どう考えたって今までならもっと大きな
病院の第一線で働いているような人が、常勤で働いている。
しわ寄せがいったのは、中規模の公立病院だ。
給料は安い。仕事はやりにくい。
現場の声で無く、役所の方針で、仕事の内容や評価は、コロコロ変わる。
それでもみんな頑張ってた。｢県立｣｢国立｣の病院で働くのは、
優秀な医者の原則**だったから。
原則が崩れ、現場から一人の医師がいなくなると、小さな職場ではもう回らなくなる。
内科4人で当直を回して、当直が月に7回前後。バイトに来てもらって月5回。
現場の医師の数が3人になると、この回数が一気に10回近くになる。
今はどこの病院も人が足りないから、バイトなんか募集したって、誰も行きたがらない。
現場で4人が3人になるというのは、大学を含めた全ての病院で一人づつ医師が減るということだ。
当直の回数は一気に増え、とても救急どころじゃなくなる。
北で救急を受けていた病院は、どこも救急外来を閉めてしまった。患者さんは大学に来たり、
大学をこえてさらに南の｢目詰まりした｣救急病院へ搬送されたり。たぶん、うちの県だけではないはずだ。
>大学病院が、行き場の無い老人であふれる日。
1年ぐらいまえに、半ば冗談でそんなことを書いたけれど、最近は冗談でなくなりつつある。
##いろいろな原則が壊れた昨年
患者のありかた。家族のありかた。医者のありかた。病院のありかた。
前2者は、以前からゆっくりと壊れて来てはいたけれど、
昨年あたりから後ろ2つ、医者や病院のありかたの原則までが
壊れてきているのを実感している。
自分が研修医の頃から最近までの10年前、
個人や家族の原則というものはすでにだいぶ崩れてきていたけれど、
それでも医者側のいろいろな原理、原則というものは不変だった。
>「優秀な」医師は大病院で忙しく働くのがかっこいい。給料なんか関係ない。
ありかたが不変であったからこそ、
崇高な理念の元でかっこよく働く大病院と、
経済活動に走る小規模病院との両立が可能であったのだが、
もはや｢医者側のありかたが不変｣という部分が崩れてきている。
医者を取り巻く世界というのは、だんだんと流動化しているように見える。
##組織における戒律系と理念系
人は集まって集団を作り、集団の中に規律が生まれると、集団はチームになる。
規律というものには、**戒律**と**理念**との2種類(仏教ではたぶん、律と法)がある。
