疫病のこと
ほとんどの病気は他人には伝染しない。
針刺しなどによる感染の危険というのはあるけれど、
医者の仕事というのは見た目以上に安全だ。
>自分自身は安全地帯にいて、そこから病気に対してできることをやる
これが医者の仕事の基本。
伝染する病気を診察するときは、この｢基本｣が簡単にひっくり返される。
大前提として、疫病は医者にもうつる。最悪死んだりする。そのくせ、病気に対して医者ができる
ことというのはそんなに多くなくて、薬も内服薬ばかり。
人から人に伝染する病気に対しては、極端な話医者なんか必要ない。
内服薬を飲んでもらったら、あとは現場に突っ立っているしかない。残るのは、
感染のリスクだけ。
##仲間が倒れるのは怖い
麻疹が流行したのは研修医の頃。
子供の頃にみんな予防接種をする病気だけれど、その効果は20年ぐらいで減弱する。
本格的に流行する年は、成人でも発症する。
成人の麻疹は怖い。40度近い熱が出るし、脳炎に発展するケースもある。
感染した人に言わせると、そのつらさはインフルエンザの比じゃないらしい。
麻疹は空気感染する。だから、入院した患者さんは、個室へ隔離する。
医者は一応感染対策をする。けれど、普通の病院には陰圧室なんてないから、やっぱりうつる。
仲間が倒れるのは、本当に怖い。
自分達は普段、病気になった人しかみない。病気になった人の健康だったときなんて、
知らないから、冷静に診療ができる。
同僚が病気になると、その人が健康だったときと、つらそうに横たわっているときとの
ギャップがイヤというほどよく分かる。麻疹は体中に発疹が出たりするから、なおさら身にしみる。
当時、200人ぐらいの職員がいる病院で、1回の流行で、感染して入院した人2人。
わずかに1% の感染率。
研修医を振るえ上がらせるには、それで十分だった。
##知らないということはそれだけで怖い
市内でのHIV 症例の第一例目は、自分が当直の時に肺炎で来た人だった。
若いのにやたらと具合の悪い人が来て、酸素濃度を何度測定しても、
｢本当?｣というぐらいの悪い値。
本人は顔色のわりに元気そうだったけれど、今から思えばタイから来た人だったから、
気合で何とかがまんしていたのかもしれない。
もちろん入院。夜中に人工呼吸器をつないで、朝の申し送りへ。
>｢**これ、カリニ肺炎じゃね?**｣
翌朝、アメリカ帰りの感染症科の先生に指摘されて、ぞっとした。
今から見ると単なる笑い話だけれど、当時はまだAIDS なんて遠い国の話。
自分の病院に来るなんて考えてもみなかったから、前夜は観血的な処置をやりまくり。
ガス取ってA line いれて、たしかスワンガンツカテーテルまで入っていた気がする。
当時はなんだか、そういうのが楽しかった頃だったから。
HIV 対応用の施設は、当時の市立病院。
うちみたいな私立の病院は、そもそもこうした疫病に対応する病院には指定されていなかったのに、
その施設は引取りを拒否。
>｢法律上はうちに決まっていますが、まだ何の準備もできていないので…。｣
市内では引き取ってくれず、県内の大学病院にかけあっても、やはりダメ。
せめて移動手段の確保だけでもと、救急隊にあたったときも、
｢やったことが無いから分かりません｣とつれない返事。
法律はできていたけれど、実際にそれを運用したことのある人がいなかったから、
現場は全く機能しなかった。
結局、当時未発売のST 合剤の注射薬をどこからか譲ってもらって、
その人は成田経由で本国送還になったはず。
当時から、HIV はめったなことでは感染しないと分かってはいたけれど、
それでもやっぱり怖かった。
たぶん、他の施設の先生がたも、みんな怖かったんだと思う。
なにせそれまでは、誰もAIDS なんて見たこと無かったんだから。
##ベテランがいない現場には保証が無い
結核のアウトブレイクというのは、いつも見逃しから始まる。
高齢者の肺炎。若い人の不明熱。よく分からない症状で発症した人を
調べてみて、あるいは何の疑問も持たないで治療したのによくならなくて、
どこかのタイミングで喀痰を検査すると、
｢**ガフキー陽性でーす**｣なんていうコメントが返ってくる。
結核は空気感染する。この時点で、患者さんが大部屋でゴホゴホ咳こんでたりすると、
病院中が大騒ぎになる。
昔地方の病院で一人内科をやっていたとき、人工呼吸器が必要なぐらい悪い肺炎の人が、
結局結核による肺炎だったことがある。
ICU だから、そこら中重症だらけ。呼吸器ついてたから、患者さんの呼気はダイレクトに
ICU中にばら撒かれていた。当然、自分達も看護婦さんも、その空気吸いまくり。
人工呼吸器の呼気フィルターなんていうハイカラなものが普及したのは、
アルカイダが炭疽菌を撒いてからのこと。当時はそんなもの無かった。
結核の対処のしかたは、教科書に書いてある。
とりあえずみんなにマスクをしてもらって、呼吸器には自作したフィルターをつけて。
接触のあった人にはツ反をしてもらったりしたけれど、
病院内で内科は自分だけ。
困ったのは、その対策だけで本当に大丈夫なのか、その保証ができないことだった。
成功、失敗を含めた様々な経験をしたベテランと、教科書上の知識しかない初心者とでは、
｢最適解｣を発見するアルゴリズムが全然違う。
ベテランの解答というのは、網羅的な探索の結果だ。
ベテランは、過去のあらゆる事例を探索して蓄積しているから、その回答というのは、
最適解となることが保証される。
初心者には経験が無いから、そうした探索ができない。
そのとき思いついた、限定的な選択肢の中からしか最適解を選択できないから、
その解答が本当にベストな回答であるのかどうか、保証することができない。
疫病対策の基本は予防だ。
予防というのは結果が返ってくるのが遅いから、
経験から学ぶのがとても難しい。
>｢せめて誰か、ベテランの専門の先生を紹介して下さい｣
結核の発生を報告して、保健所サイドも専門施設への転院を約束してくれたけれど、
保健所はやっぱり5時までしか働かないから、転院先が決まらない。
で、せめてベテランによる保証を…と頼み込んで来てもらったのが、
保健所嘱託の、60 すぎの医師。
状況を説明したあとの返事はシンプルだった。
>爺医：｢先生方頑張ってるみたいだから、**きっと大丈夫じゃないですか?**｣
>一同：**(ﾟДﾟ)ﾊｧ?**
ベテランならではの言葉の重みとか、経験の厚みとかは全く無い、本当の他人事から出た言葉。
マスクをどれぐらい用意せよとか、この対策で、感染可能性はどのくらいかとか、
なによりも自分達がやってきたことというのは、どのくらい確かなことであったのかとか、
そういう評価は一切なし。
みんな唖然としているところで、｢じゃあ、**5時なんで帰ります**｣と。
こんなところだけは、たしかに筋金入りの保健行政官だった。
行政の人達はたぶん、**この世の終わりが来たって、5時になったら家に帰る**。
自分の行動を保証してくれるのは、自分自身か、自分のまわりの人達だけ。
手の届く範囲で何とかするしかない。
##敵は病気だけではない
タミフルが発売される少し前、県内でインフルエンザが大流行した年があった。
若い人達は、例年どおりの感染で収束。この頃はまだシンメトレルもよく効いたし。
問題になったのは、細菌性肺炎を合併した
高齢者が、大挙して入院したことだった。
今は飽きちゃったけど、当時はまだまだ人工呼吸器に狂ってたから、
呼吸不全を合併した人は大歓迎。
当時院内にあった人工呼吸器は12台。それらが全て出払い、
患者さんはそれでも来たから、あとの人は睡眠時無呼吸症候群用の簡単な呼吸器を改造して、
急ごしらえの呼吸器をでっち上げて対処した。
怪しげなパーツを、ダクトテープでグルグル巻きにした呼吸器。
今やったらきっと犯罪だろうけど、当時はまだおおらかなもんだった。
病院中呼吸器だらけになったころ、市の保健所からこんなお達し。
>今後流行してくる肺炎患者に対処するため、県内の全ての呼吸器を県の管理下に置き、
県立病院へ集約することになりました。
>つきましては、○○病院の人工呼吸器のリストを提出の上、呼吸器を速やかに保健所に提出して下さい…
県立病院なんて、他の施設の1/3 も救急取らないから、まだベッドはガラガラ。
要は、｢県もまじめに対策してますよ｣というポーズをとりたくて、
県立病院に大量の人工呼吸器を徴発して、｢本気度｣をアピールしよう…
という腹だったのだろうけれど、こちらは大迷惑。
そもそも空いてる呼吸器なんて1台も無かったけれど、行政は現場を見ないで数字だけ見る。
現場が鉄火場になればなるほど、お上に伝わる情報の量は減るから、
行政からは戦ってる現場の足を引っ張るような提案がどんどん出てくる。
問題を避けようと思ったら、とにかく情報を上げて、それも役所の規格にそった
フォーマットで報告をしないと伝わらない。本当に何とかしてほしい。
##緊張状態は飽きる
SARS が流行したのは、2003 年のこと。
結局8000人あまりが感染して、700人強の人が亡くなった。
当時はまだ大学病院。陰圧室を備えた感染対策ベッドは、
県内では大学に2床あるのみだったから、もしも感染者が出たとしたら、
間違いなく大学に運ばれてくる状況。
主治医は当然、内科の誰か。
さすがに研修医を盾にするわけにはいかないから、フロントラインに立つのは
中堅どころの内科医数人。その数人に入る可能性、けっこう高かった。
ネット時代。情報は毎日のように入ってくる。
今日はベトナムで何人亡くなったとか、
ガウンと帽子と手袋は3 つ全て着けてないと感染するらしいとか、
飛沫感染と言われているけれど、どうも空気感染するケースもあるらしいとか。
毎日のこうしたろくでもない話に、みんな緊張した。
ところが、緊張状態には｢**飽き**｣がくる。
そもそもの日常が忙しいから、いつ来るか分からない災厄のことを
考える時間なんて、そんなに多くない。
あれこれ相談したのは2 週間ぐらい。以降、SARS の話題は下火になった。
>(´･ω･) ｢**どうする? 死ぬよ? 月収10万ちょっとの保証なしで、命張る?**｣
>(･ω･`) ｢でもきっと、なんとなくみんな残って、誰か感染して、死んじゃうんだろうね…。｣
当時のみんなの覚悟は、こんな感じ。
本物が来たとき、｢**なんとなく働いて、なんとなく死ぬ**｣なんてことが本当にできるのか?
今でも分からない。
##指揮する人に必要な資質
疫病の治療というのは、たぶん本物の戦争に限りなく近い。
医療者は、病気のほうから反撃される。殺らなきゃ殺られるどころか、
感染症を封じ込めたって、医療従事者は感染する。
そのくせ医者にできることなんてあんまり無くて、せいぜい点滴をつなぐぐらい。
食事と内服ができる人なら、主治医なんてただのマネキン人形だってかまわない。
こういう状況で働きつづけるのは難しい。現場を指揮する人に資質が無いと、たぶん無理。
生きる死ぬの現場で｢指揮ができる｣ために必要な資質というのは、
たぶん以下の3つのなかの、どれかを持っていること。
